WWW. UKS10.LOMZA.COM E-MAIL: UKS10@LOMZA.COM
MIĘDZYNARODOWY
TURNIEJ „PUCHAR ŁOMŻYCZKI”
Łomża 08 - 10.XI.2002r.
Z G Ł O S Z E N I E
NAZWA DRUŻYNY ..................................................................................................
MIASTO
................................................... KRAJ
............................................
ZGŁASZA
SWÓJ UDZIAŁ W XI PUCHARZE ŁOMŻYCZKI -
ŁOMŻA 2002
DANE O DRUŻYNIE
MINIKOSZYKÓWKI
NAZWA: ...............................................................................................................................................
SPONSOR .............................................................................................................................................
BARWY DRUŻYNY .............................................................................................................................
MIASTO ...........................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI ..........................................................................................................
TELEFON.............................................................................................
E-MAIL .......................................................................................................
OSOBA UPOWAŻNIONA DO KORESPONDENCJI ............................................................................
ADRES
..............................................................................................................
TELEFON-FAX, E-MAIL ........................................................................................................................
DATA: ...............................................................................